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27/04/2008

Réalités et principes à respecter pour un plan de santé publique.

SOMMAIRE

Introduction
A) Les médecins généralistes
B) Les pharmacies
C) Les strutures hospitalières
D) La population

INTRODUCTION

La rédaction de ce texte a pour but de susciter la réflexion, de concrétiser les problêmes et d'amorcer peut être les solutions.
Le fil conducteur de ma pensée s'appuie sur le travail que j'ai pu effectuer comme médecin généraliste,  médecin hospitalier, et comme responsable en Afrique d'un hopital et d'une zône de santé . Ayant habité auparavant la campagne et actuellement la ville (Bruxelles -Schaerbeeck), je possède une certaine expérience de ces deux milieux de vie .
Si cet humble travail concernant le problème d'une pandémie de grippe suscite des réactions, alors mon but sera atteind . 

A ) LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

1) De l'impossibilité pour le médecin généraliste d'assurer conjointement la continuité des soins "courants"  avec les soins des malades grippés

a) La surcharge de travail
     
 En temps normal, un généraliste à plein temps supporte une quantité moyenne de travail  médical et administratif, se situant aux alentours de 60-70 heures de travail par semaine . Cela le situe bien audelà de la plupart des moyennes horaires des autres professions. Il en résulte qu'en période de pandémie, la surcharge de travail pour assurer à la fois  la continuité des soins  sera vite intolérable, et les médecins seront "overbookés" pour finir  tristement épuisés, désorganisés, et parfois malades. Certains fermeront  leurs cabinets pour fuir une situation ingérable. 

b) La sécurité du médecin et de son entourage de travail ou familial 

La sécurité du médecin et de sa famille pourrait être gravement perturbée par l'intrusion et l'agression à son domicile et/ou cabinet par des individus aux abois, en quète de médicaments antiviraux  ou de toute autre solution miracle.

c) Consultation mixte (malades grippés et non grippés) impossible.

Pour des raisons évidentes d'hygiène et de contamination, il est évident qu'il est impossible de faire cohabiter dans une salle d'attente ces deux types de malades, ce qui augmenterait la diffusion de la maladie.

2) Solution: équipe mobile spécialisée (EMS)

a) Composition:
                     
                -      Un médecin formé aux tris des malades et aux soins curatifs et préventifs .
                -      Un chauffeur-ambulancier
                -      Un 2d ambulancier
                -      Matériel: Ambulance de transport et ou réa, matériel  de protection, matériel de communication, et                                            matériel de traitements antiviraux, antibiotiques, et symptomatiques.                                  

                --------------> Soit calqué sur le modèle SAMU

b) Rôle du médecin
                      
     -  Soins: curatif du grippé dans les 36 premières heures, et préventif pour son entourage, par les antiviraux + les    médicaments syptômatiques .
   
    -  Tri des malades :    
              > Le grippé dans les 36 premières heures + son entourage . (Cfr supra)
             
              > Le grippé avec complications  (envoi vers un Centre deTraitement Spécialisé)   + son
                     entourage ( traitement   prophylactique).
             
              > Le grippé incurable ( envoi vers un CTS pour médecine palliative) + son entourage
                    (Tt prophylactque).
                                                        
              > Le malade décédé: service de pompe funèbre spècialisé + traitement prophylactique de
                   l'entourage. 
                    
     - Une seconde visite  éventuelle au domicile déjà visité, pour de nouveaux problèmes d'infections, et éventuellement pour redonner des consignes de soins au soignant désigné après visite du ou des malades .


3) Ébauche d'organigramme  pour situer l'équipe mobile spécialisée

Au sommet de l'organigramme se situera  naturellement le comissariat interministériel chargé de piloté le plan de santé publique et de gérer les conséquences socio-économiques  pendant  les différentes phases de la pandémie.

Un call-center au numéro de téléphonne unique et facile à retenir, composé de personnes habilitées à répondre aux questions concernant les besoins grandissants de la population en état de détresse  ( conséquences socio-économiques) en la canalisant vers les services adéquat.
L'autre rôle du call-center sera de communiquer à un centre de pilotage  d'une entité territoriale (commune), les appels et les coordonnées  des malades grippés, et ce centresera chargé de piloter les équipes mobiles spécialisées, dans un parcours optimisé.

Rem: Le corps des pompiers a une belle expérience pour la gestion des appels, du dispatching et de l'évacuation des malades  (grippés avec complications ---> Cfr supra)

4)  Avantages de l'intervention de l'équipe mobile spécialisée: soins de santé de première ligne

a) La continuité des soins "courants" sera assurée normalement par le corps actif des généralistes.

b) L'overbooking et le burn-out conduisant au dysfonctionnement seront évités.

c) La distibution des antiviraux ne passera pas par le médecin généraliste, les centres de santé ou les pharmacies, et ainsi la sécurité de ces intervenants de la santé est préservée.

d)La rapidité et l'efficacité des EMS (équipes mobiles spécialisées) permettra de répondre efficacement et rapidement à la demande des malades grippés tout en assurant un tri des malades éventuellement   orientés  vers d'autres structures adéquates , soit un centre de traitement spécialisé pour traiter les malades avec complications, soit pour traiter palliativement les malades agonisants (avec l'accord  de leur famille).

Egalement, il devra parfois se mettre en rapport avec un sevice de pompes funêbres, formé à la gestion de ce problème de la mise en  bière des malades décédés, et de son ensevelissement en rapport avec les autorités dont dépendent les cimetierre. (Recyclage prépandémique des services de pompes funêbres à prévoir + gestion de l'ensevelissement, et des lieux disponibles  )


e) La rapidité et l'efficacté des EMS (équipes mobiles spécialisées) permettra de décharger les structures hospitalières des malades se dirigeant   spontanément vers les services d'urgence des hopitaux.

d) La population perturbée par tous ces bouleversements mettant leur vie en danger, ne cèdera pas à la panique car recevant rapidement et efficacement une réponse aux problèmes médicaux rencontrés en phase de pandémie.

B )  LES PHARMACIES 

1) Rôle des pharmacie

Le rôle des pharmacies consistera à délivrer les médicaments prescrit par le médecin comme en temps de non pandémie, et ceci devra clairement être signifié par tous les canaux d'information  à la population: soit que les médicaments ne pourront être délivré que par les EMS et les CTS. (Equipe Mobile Spécialisée et Centre de Traitement Spécialisé)

Donc, il sera inutile de tenter d'aller se procurer des antiviraux  dans les hopitaux et dans les pharmacies, ou chez un médecin traitant.


2) But de la démarche

Permettre d'assurer à la pharmacie la délivrance des médicaments prescrits , pour permettre la continuité des soins, dans un climat de sérénité, ou est exclu la menace et la violence.
 
C )  LES STRUCTURES HOSPITALIÈRES    

1) De l'impossibilité pour les hopitaux d'assurer conjointement  la continuité des soins  "habituels" et les malades grippés.

a) Modélisation de calcul  et quantification du problème.

"Les premiers  résultats sortis du modèle de calcul  (Programme informatique de calcul du Pr Van Ranst: cfr article dans  le site influenza.be, rubrique article scientifique et intitulé "Modèle de calcul pour préparer une pandémie de grippe en la date du 28.04.06), et l'analyse des pandémies précédentes peuvent faire craidre que les équipements sanitaires existants soient insuffisants lors d'une pandémie. ( phrase extraite de l'article publié par le site officiel belge du comissariat  interministériel belge(influenza.be) dans un article publié dans la rubrique articles scientifiques, en la date du 28/04/06 et intitulé " Seconde ligne en cas de pandémie de grippe".

b Grippe saisonnière

Tous médecins ayant un certains nombre d'année de pratique, a dans sa souvenance, que lors de certaines grippes saisonnières un peu plus importante dans le nombre de malades  atteints, les hopitaux se sont vite vus saturés par le nombre de partients hospitalisés, en particulier par les personnes agées, et tout sujet grevé par une maladie chronique. Par un principe de précaution justifiable nous avons hospitalisé ces malades afin qu'ils puissent bénéficiés d'un suivi plus intensifs et de soins plus spécialisés et ainsi éviter un décès malheureux.

c)  Aspect pratique

Au niveau des urgences : il seraient hautement prèjudiciable qu'une partie des malades grippés  se mélangent aux autres malades pour des raisons évidentes de contamination.
Egalement, se présenterait un problème de sécurité au niveau de la garde. Pour rappel, une seule solution de départ: l'équipe mobile spécialisée seule même de décider de l'opportunité  d'une hospitalisation en  un "CTS"

Au niveau de l'hopital proprement dit, il est très difficile du point de vue contamination et hygiène, de séparer les grippés des autres malades, et les chambres à pression négatives  sont fort couteuses et leurs nombres deviendraient rapidement insuffisant. Les respirateurs pour fonction repiratoire assistée  devront garder leur destination première, c'est à dire pour les cas classiques de réanimation, pour lesquels  leur nombre est satisfaisant.

La circulation dans les couloirs, de patients grippés seraient une catastrophe, et les entrées d'un hopital devront être réduites à leur plus simple expression, et contrôlées de manière rigoureuse par des personnes protégées contre la contamination et les agressions.

2) Essai de solution: centres spécialisés pour malades grippés (CSMG)

a) Définition

 Tout batiment adaptable techniquement et répondant aux critères de faisabilité des soins donnés aux malades grippé avec complications, et aux malades incurables . Le batiment doit être nettement séparé dans l'espace,des structures hospitalières classiques  afin de ne pas mélanger les grippés avec les malades non grippés.

Les malades grippés ne pourront se présenter spontanément  au CSMG, mais devront d'abord avoir été vus par le médecin de l'équipe mobile effectuant le tri des malades. Ainsi le centre spécialisé pour malades grippés n'aura pas pour mission de soigner des grippés dont le traitement pourra être effectué à domicile. Il en résulte que  ces centres ne se verront pas saturés par un afflux de personnes non adéquates pour le type de soins qui y sont prodigués.

b) Rôle des centres

1°  Appliquer une médecine curative aux malades grippés avec complications .

2°  Appliquer une médecine palliative aux malades incurables.

c) Aménagement des batiments  et choix du personnels qualifié.

L'aménagement des batiments en matériel et en personnels spécialisés, pourrait se faire  suivant l'expérience des cas compliqués déjà traités dans les différents pays du monde confrontés à ce problème  de "grippe aviaire". 

La qualité du personnel soignant  sera issue de la médecine interne et de la médecine palliative.

L'inventaire et le  choix des batiments disponibles, répondant à des critères de faisabilité devra se faire au plus tôt avec l'aide des autorités administratives tenant compte   des entité territoriales (communes),  pour permettre d'anticiper la transformation théorique de ceux-ci par des architectes compétents dans ce domaine.

Constituer une réserve de possibilité d'aménagement de batiments ou constructions adéquates  pour ne pas se voir dépasser par le problème, en cas de "worst case". (pandémie la plus grave).

3) Avantages

a) Permettre aux hopitaux classiques de fonctionner normalement pour assurer la continuité des soins , et éviter ainsi le dysfonctionnement qu'une saturation de malades entrainerait

b) Éviter les problèmes de mélange et de contaminations conséquentes  aux entrées des hopitaux, au service des urgences, et dans l'hopital proprement dit.

c) Assurer la sécurité des services de garde et d'urgence, ainsi que l'hopital lui même.

d) Pour rappel, la séquence des différentes phases de l'action serait  équipe mobile spécialisée avec  triage-traitement, et parfois ensuite, envoi éventuel vers un centre spécialisé de traitement  pour malades grippés (CSMG).

D) LA POPULATION



1) Rôle de la population

Certaines communautés laiques ou religieuses multiculturelles pourraient être amenées à jouer à jouer un rôle important, concernant la survie de certaines personnes plus fragilisées par leur âge et par leur isolement.

Ces bénévoles  pourraient être à la fois source d'informations, et source de services apportés au plus démunis.

Cette information auprès des responsables laiques et religieux, pourrait déjà débuté maintenant, afin de définir les contour du services apporté, après informations de leurs membres actifs.

2) Avantages 

 a) La solidarité ne prend son plein essort du point de vue de l'efficacité, qu'entre personnes se connaissant bien de par leur proximité de quartier, leur conviction, leurs  liens d'amitié.
    La solidarité spontanée d'un peuple en souffrance  n'a pas de barrières, et l'histoire du siècle passé nous relatant des temps de guerre révolus, regorge de témoigages d'entraide et  générosité.

 b)  La participation, la responsabilisation, et l'organisation des membres d'une population se soutenant dans l'adversité, diminuent l'angoisse, réduit la délinquance, et soulage la misère d'une période grave de maladies, pènible pour toute la communauté.


LA VIE EST ENTRE NOS MAINS, CAR LA SAGESSE EST DANS NOTRE COEUR, ET L'AVENIR RÊVÉ SE TROUVE DEJÁ DANS NOTRE REGARD. NE VOUS DÉCOURAGEZ PAS: SEULEMENT DE LA BONNE VOLONTÉ, DE LA PATIENCE, DE LA SAGESSE, DE LA COMPÉTENCE ET L'ESPRIT HUMANITAIRE, SUFFIRONT À VAINCRE LA DIFFICULTÉ. ET, AYONS CETTE PRISE DE CONSCIENCE UNIVERSELLE ET ENGAGÉE POUR APPRENDRE À VIVRE ENSEMBLE SUR UNE TERRE QUE NOUS NE VOULONS PAS VOIR MOURRIR D'INCONSCIENCE ET D'ÉGOÏSME.
Fait à Bruxelles le 30 avril 2006                                                                                 Dr Michel S.F. Vermeulen

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