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27/04/2008

Réalités et principes à respecter pour un plan de santé publique.

SOMMAIRE

Introduction
A) Les médecins généralistes
B) Les pharmacies
C) Les strutures hospitalières
D) La population

INTRODUCTION

La rédaction de ce texte a pour but de susciter la réflexion, de concrétiser les problêmes et d'amorcer peut être les solutions.
Le fil conducteur de ma pensée s'appuie sur le travail que j'ai pu effectuer comme médecin généraliste,  médecin hospitalier, et comme responsable en Afrique d'un hopital et d'une zône de santé . Ayant habité auparavant la campagne et actuellement la ville (Bruxelles -Schaerbeeck), je possède une certaine expérience de ces deux milieux de vie .
Si cet humble travail concernant le problème d'une pandémie de grippe suscite des réactions, alors mon but sera atteind . 

A ) LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

1) De l'impossibilité pour le médecin généraliste d'assurer conjointement la continuité des soins "courants"  avec les soins des malades grippés

a) La surcharge de travail
     
 En temps normal, un généraliste à plein temps supporte une quantité moyenne de travail  médical et administratif, se situant aux alentours de 60-70 heures de travail par semaine . Cela le situe bien audelà de la plupart des moyennes horaires des autres professions. Il en résulte qu'en période de pandémie, la surcharge de travail pour assurer à la fois  la continuité des soins  sera vite intolérable, et les médecins seront "overbookés" pour finir  tristement épuisés, désorganisés, et parfois malades. Certains fermeront  leurs cabinets pour fuir une situation ingérable. 

b) La sécurité du médecin et de son entourage de travail ou familial 

La sécurité du médecin et de sa famille pourrait être gravement perturbée par l'intrusion et l'agression à son domicile et/ou cabinet par des individus aux abois, en quète de médicaments antiviraux  ou de toute autre solution miracle.

c) Consultation mixte (malades grippés et non grippés) impossible.

Pour des raisons évidentes d'hygiène et de contamination, il est évident qu'il est impossible de faire cohabiter dans une salle d'attente ces deux types de malades, ce qui augmenterait la diffusion de la maladie.

2) Solution: équipe mobile spécialisée (EMS)

a) Composition:
                     
                -      Un médecin formé aux tris des malades et aux soins curatifs et préventifs .
                -      Un chauffeur-ambulancier
                -      Un 2d ambulancier
                -      Matériel: Ambulance de transport et ou réa, matériel  de protection, matériel de communication, et                                            matériel de traitements antiviraux, antibiotiques, et symptomatiques.                                  

                --------------> Soit calqué sur le modèle SAMU

b) Rôle du médecin
                      
     -  Soins: curatif du grippé dans les 36 premières heures, et préventif pour son entourage, par les antiviraux + les    médicaments syptômatiques .
   
    -  Tri des malades :    
              > Le grippé dans les 36 premières heures + son entourage . (Cfr supra)
             
              > Le grippé avec complications  (envoi vers un Centre deTraitement Spécialisé)   + son
                     entourage ( traitement   prophylactique).
             
              > Le grippé incurable ( envoi vers un CTS pour médecine palliative) + son entourage
                    (Tt prophylactque).
                                                        
              > Le malade décédé: service de pompe funèbre spècialisé + traitement prophylactique de
                   l'entourage. 
                    
     - Une seconde visite  éventuelle au domicile déjà visité, pour de nouveaux problèmes d'infections, et éventuellement pour redonner des consignes de soins au soignant désigné après visite du ou des malades .


3) Ébauche d'organigramme  pour situer l'équipe mobile spécialisée

Au sommet de l'organigramme se situera  naturellement le comissariat interministériel chargé de piloté le plan de santé publique et de gérer les conséquences socio-économiques  pendant  les différentes phases de la pandémie.

Un call-center au numéro de téléphonne unique et facile à retenir, composé de personnes habilitées à répondre aux questions concernant les besoins grandissants de la population en état de détresse  ( conséquences socio-économiques) en la canalisant vers les services adéquat.
L'autre rôle du call-center sera de communiquer à un centre de pilotage  d'une entité territoriale (commune), les appels et les coordonnées  des malades grippés, et ce centresera chargé de piloter les équipes mobiles spécialisées, dans un parcours optimisé.

Rem: Le corps des pompiers a une belle expérience pour la gestion des appels, du dispatching et de l'évacuation des malades  (grippés avec complications ---> Cfr supra)

4)  Avantages de l'intervention de l'équipe mobile spécialisée: soins de santé de première ligne

a) La continuité des soins "courants" sera assurée normalement par le corps actif des généralistes.

b) L'overbooking et le burn-out conduisant au dysfonctionnement seront évités.

c) La distibution des antiviraux ne passera pas par le médecin généraliste, les centres de santé ou les pharmacies, et ainsi la sécurité de ces intervenants de la santé est préservée.

d)La rapidité et l'efficacité des EMS (équipes mobiles spécialisées) permettra de répondre efficacement et rapidement à la demande des malades grippés tout en assurant un tri des malades éventuellement   orientés  vers d'autres structures adéquates , soit un centre de traitement spécialisé pour traiter les malades avec complications, soit pour traiter palliativement les malades agonisants (avec l'accord  de leur famille).

Egalement, il devra parfois se mettre en rapport avec un sevice de pompes funêbres, formé à la gestion de ce problème de la mise en  bière des malades décédés, et de son ensevelissement en rapport avec les autorités dont dépendent les cimetierre. (Recyclage prépandémique des services de pompes funêbres à prévoir + gestion de l'ensevelissement, et des lieux disponibles  )


e) La rapidité et l'efficacté des EMS (équipes mobiles spécialisées) permettra de décharger les structures hospitalières des malades se dirigeant   spontanément vers les services d'urgence des hopitaux.

d) La population perturbée par tous ces bouleversements mettant leur vie en danger, ne cèdera pas à la panique car recevant rapidement et efficacement une réponse aux problèmes médicaux rencontrés en phase de pandémie.

B )  LES PHARMACIES 

1) Rôle des pharmacie

Le rôle des pharmacies consistera à délivrer les médicaments prescrit par le médecin comme en temps de non pandémie, et ceci devra clairement être signifié par tous les canaux d'information  à la population: soit que les médicaments ne pourront être délivré que par les EMS et les CTS. (Equipe Mobile Spécialisée et Centre de Traitement Spécialisé)

Donc, il sera inutile de tenter d'aller se procurer des antiviraux  dans les hopitaux et dans les pharmacies, ou chez un médecin traitant.


2) But de la démarche

Permettre d'assurer à la pharmacie la délivrance des médicaments prescrits , pour permettre la continuité des soins, dans un climat de sérénité, ou est exclu la menace et la violence.
 
C )  LES STRUCTURES HOSPITALIÈRES    

1) De l'impossibilité pour les hopitaux d'assurer conjointement  la continuité des soins  "habituels" et les malades grippés.

a) Modélisation de calcul  et quantification du problème.

"Les premiers  résultats sortis du modèle de calcul  (Programme informatique de calcul du Pr Van Ranst: cfr article dans  le site influenza.be, rubrique article scientifique et intitulé "Modèle de calcul pour préparer une pandémie de grippe en la date du 28.04.06), et l'analyse des pandémies précédentes peuvent faire craidre que les équipements sanitaires existants soient insuffisants lors d'une pandémie. ( phrase extraite de l'article publié par le site officiel belge du comissariat  interministériel belge(influenza.be) dans un article publié dans la rubrique articles scientifiques, en la date du 28/04/06 et intitulé " Seconde ligne en cas de pandémie de grippe".

b Grippe saisonnière

Tous médecins ayant un certains nombre d'année de pratique, a dans sa souvenance, que lors de certaines grippes saisonnières un peu plus importante dans le nombre de malades  atteints, les hopitaux se sont vite vus saturés par le nombre de partients hospitalisés, en particulier par les personnes agées, et tout sujet grevé par une maladie chronique. Par un principe de précaution justifiable nous avons hospitalisé ces malades afin qu'ils puissent bénéficiés d'un suivi plus intensifs et de soins plus spécialisés et ainsi éviter un décès malheureux.

c)  Aspect pratique

Au niveau des urgences : il seraient hautement prèjudiciable qu'une partie des malades grippés  se mélangent aux autres malades pour des raisons évidentes de contamination.
Egalement, se présenterait un problème de sécurité au niveau de la garde. Pour rappel, une seule solution de départ: l'équipe mobile spécialisée seule même de décider de l'opportunité  d'une hospitalisation en  un "CTS"

Au niveau de l'hopital proprement dit, il est très difficile du point de vue contamination et hygiène, de séparer les grippés des autres malades, et les chambres à pression négatives  sont fort couteuses et leurs nombres deviendraient rapidement insuffisant. Les respirateurs pour fonction repiratoire assistée  devront garder leur destination première, c'est à dire pour les cas classiques de réanimation, pour lesquels  leur nombre est satisfaisant.

La circulation dans les couloirs, de patients grippés seraient une catastrophe, et les entrées d'un hopital devront être réduites à leur plus simple expression, et contrôlées de manière rigoureuse par des personnes protégées contre la contamination et les agressions.

2) Essai de solution: centres spécialisés pour malades grippés (CSMG)

a) Définition

 Tout batiment adaptable techniquement et répondant aux critères de faisabilité des soins donnés aux malades grippé avec complications, et aux malades incurables . Le batiment doit être nettement séparé dans l'espace,des structures hospitalières classiques  afin de ne pas mélanger les grippés avec les malades non grippés.

Les malades grippés ne pourront se présenter spontanément  au CSMG, mais devront d'abord avoir été vus par le médecin de l'équipe mobile effectuant le tri des malades. Ainsi le centre spécialisé pour malades grippés n'aura pas pour mission de soigner des grippés dont le traitement pourra être effectué à domicile. Il en résulte que  ces centres ne se verront pas saturés par un afflux de personnes non adéquates pour le type de soins qui y sont prodigués.

b) Rôle des centres

1°  Appliquer une médecine curative aux malades grippés avec complications .

2°  Appliquer une médecine palliative aux malades incurables.

c) Aménagement des batiments  et choix du personnels qualifié.

L'aménagement des batiments en matériel et en personnels spécialisés, pourrait se faire  suivant l'expérience des cas compliqués déjà traités dans les différents pays du monde confrontés à ce problème  de "grippe aviaire". 

La qualité du personnel soignant  sera issue de la médecine interne et de la médecine palliative.

L'inventaire et le  choix des batiments disponibles, répondant à des critères de faisabilité devra se faire au plus tôt avec l'aide des autorités administratives tenant compte   des entité territoriales (communes),  pour permettre d'anticiper la transformation théorique de ceux-ci par des architectes compétents dans ce domaine.

Constituer une réserve de possibilité d'aménagement de batiments ou constructions adéquates  pour ne pas se voir dépasser par le problème, en cas de "worst case". (pandémie la plus grave).

3) Avantages

a) Permettre aux hopitaux classiques de fonctionner normalement pour assurer la continuité des soins , et éviter ainsi le dysfonctionnement qu'une saturation de malades entrainerait

b) Éviter les problèmes de mélange et de contaminations conséquentes  aux entrées des hopitaux, au service des urgences, et dans l'hopital proprement dit.

c) Assurer la sécurité des services de garde et d'urgence, ainsi que l'hopital lui même.

d) Pour rappel, la séquence des différentes phases de l'action serait  équipe mobile spécialisée avec  triage-traitement, et parfois ensuite, envoi éventuel vers un centre spécialisé de traitement  pour malades grippés (CSMG).

D) LA POPULATION



1) Rôle de la population

Certaines communautés laiques ou religieuses multiculturelles pourraient être amenées à jouer à jouer un rôle important, concernant la survie de certaines personnes plus fragilisées par leur âge et par leur isolement.

Ces bénévoles  pourraient être à la fois source d'informations, et source de services apportés au plus démunis.

Cette information auprès des responsables laiques et religieux, pourrait déjà débuté maintenant, afin de définir les contour du services apporté, après informations de leurs membres actifs.

2) Avantages 

 a) La solidarité ne prend son plein essort du point de vue de l'efficacité, qu'entre personnes se connaissant bien de par leur proximité de quartier, leur conviction, leurs  liens d'amitié.
    La solidarité spontanée d'un peuple en souffrance  n'a pas de barrières, et l'histoire du siècle passé nous relatant des temps de guerre révolus, regorge de témoigages d'entraide et  générosité.

 b)  La participation, la responsabilisation, et l'organisation des membres d'une population se soutenant dans l'adversité, diminuent l'angoisse, réduit la délinquance, et soulage la misère d'une période grave de maladies, pènible pour toute la communauté.


LA VIE EST ENTRE NOS MAINS, CAR LA SAGESSE EST DANS NOTRE COEUR, ET L'AVENIR RÊVÉ SE TROUVE DEJÁ DANS NOTRE REGARD. NE VOUS DÉCOURAGEZ PAS: SEULEMENT DE LA BONNE VOLONTÉ, DE LA PATIENCE, DE LA SAGESSE, DE LA COMPÉTENCE ET L'ESPRIT HUMANITAIRE, SUFFIRONT À VAINCRE LA DIFFICULTÉ. ET, AYONS CETTE PRISE DE CONSCIENCE UNIVERSELLE ET ENGAGÉE POUR APPRENDRE À VIVRE ENSEMBLE SUR UNE TERRE QUE NOUS NE VOULONS PAS VOIR MOURRIR D'INCONSCIENCE ET D'ÉGOÏSME.
Fait à Bruxelles le 30 avril 2006                                                                                 Dr Michel S.F. Vermeulen

22/04/2008

Des Moyens, mais pas des hommes . (une façon d'epliquer autrement le problème)



DES FUSILS, DES OBUS, DES CARTOUCHES, DES CANONS...MAIS PAS DE SOLDATS RAPPELÉS, PAS D'OFFICIERS, PAS DE COMMUNICATIONS, PAS DE STRATÉGIE CONNUE, ET POURTANT UN ENNEMI À NOS PORTES PRÊT À BONDIR SUR L'HUMANITÉ .

La Belgique et la France dans leur dernières déclarations officielles, nous évoque par des chiffres très éloquents, les stocks et les commandes d'antiviraux, de masques de protection, d'antibiotiques,et de futurs vaccins. Cet accumulation d'armement contre le H5N1 muté, non transmissible entre êtres humains, rassure, mais je me pose quand même quelques questions. Qui sont les futurs soldats, officiers, agents de liaison ? Connaissent ils le maniement des armes à bon escient ? Connaissent ils le territoire à défendre et comment ? Savent ils qu'un jour s'ils seront démobilisés ? Enfin, qui fait quoi, où, comment et avec quoi? Mystère en préparation de devenir !!! Médecins généralistes, hopitaux, pharmacie, sécurité civile, pompiers, militaires, polices, et pourquoi pas certaines personnes plus engagées dans la population. Mais c'est vrai, j'oublie qu'un plan de riposte opérationnel est en préparation. Surtout, ne me demandez pas: pour quand, comment, pourquoi, par qui, pour qui. Sachez qu'à toutes vos questions sans réponses, les spécialistes et responsable de votre vie répondront comme en politique: "je vous ai compris", tout est fait et nous ferons tout ou le mieux " pour vous satisfaire. Et puis même, si cela ne devrait pas marcher comme prévu, nous auront fait "un" maximum. Allez dormir bonne gens, restez dans vos soucis et vos joies du quotidien, et surtout ne posez pas de questions inutiles, car celles-ci ne vous concernent pas. Bonne nuit, allez rejoindre la nuit, nous veillons, dormez. On verra bien. Dormez.

  
                                                                        

                                               
 

21/04/2008

Pandémie grippale: un vaccin pour tous. -- (Le Vif.be)

Pandémie grippale: un vaccin pour tous. -- (Le Vif.be) <--- LaLibre Belgique.

 

Extrait

"Un budget de 157,5 millions d'euros a été dégagé pour constituer un stock de vaccins contre la grippe destiné à couvrir toute la population belge, rapporte vendredi "La Libre Belgique"........Dès l'annonce par l'OMS d'une pandémie grippale, il est ainsi prévu que l'ensemble de nos concitoyens puissent être vaccinés endéans les deux semaines."

Pandémie grippale: un vaccin pour tous

"constituer un stock de vaccins" : impossible puisque le vaccin pandémique  contre le virus définitif capable de se transmettre entre les êtres humains n'existe pas encore. On ne peut faire un vaccin contre une forme de virus inexistant. En réalité, on achète anticipativement du vaccin qui doit encore être produit, et dont la production industrielle commencera après avoir identifié la souche pandémique . Il faut de 3 à 6 mois pour produire du vaccin, donc suffisament de temps pour que la première vague de la pandémie ait pu faire ses ravages. Heureusement, qu'il nous reste l'antiviral Tamiflu, si celui-ci n'est pas périmé dans les hangars gardés secrets de l'armée, et enespérant que celui-ci garde son efficacité, car de plus en plus de résistance à l'oseltamivir  (Tamiflu), sont remarqués dans différents pays du monde , par le virus de l'influenza de type  A comme le H1N1, H3N2, H5N1, ....

"Dès l'annonce par l'OMS d'une pandémie grippale, il est ainsi prévu que l'ensemble de nos concitoyens puissent être vaccinés endéans les deux semaines. " : impossible  parce que lorsque la pandémie sera annoncée officiellement par l'OMS, cela voudra dire que les labos commenceront à travailler sur la souche virale pandémique, pour finalement produire des vaccins dans les 3 à 6 mois, en respectant l'ordre des  commandes anticipées du vaccin par les pays solvables, et nous ne sommes pas les premiers à l'avoir commandé.

Impossible aussi, parce qu'il est inconcevable  actuellement de dispenser un vaccin à  une population en deux semaines, car nous n'avons pas de ("pandemic preparedness plan") plan de préparation à la pandémie, si ce n'est que sur papier. Dans cette pièce dramatique appelée "pandémie de grippe mortelle", les différents acteurs ne connaissent pas leur rôle, n'ayant pas reçu le texte de leur rôle (qui fait quoi, comment, pourquoi, où, avec quoi ????). Jamais la pièce n'a été répétée sérieusement avec les différents intervenants , par un scénario de récapitulation mettant en évidence les différents problèmes rencontrés lors d'une répétition.
Certes on a  déjà réalisé dans le grand secret (pendant les vacances d'été), un petit scénario --->
Préparation Pandémie Belgique : tout va très bien Madame la Marquise ???? (écris le 11 juillet 2007) et de plus ....  demandez à votre médecin (généraliste ou hospitalier) s'il sait ce qu'il doit faire en cas de pandémie .....et vous verrez le vrai visage de la réalité concernant la préparation de la Belgique pour la pandémie.

Et finalement ces déclarations de vaccination de masse de toute la population belge ne représente  que de la poudre aux yeux pour rassurer faussement une population. Le message que l'on veut faire passer est:  "Dormez bonnes gens, en cas de pandémie tout est prêt pour le plus grand bien de la population, car nous avons les vaccins".

Conclusion : acheter du vaccin  prépandémique ou pandémique anticipativement c'est bien, c'est déjà un premier pas, encore faut être capable de  le distribuer (avoir du pesonnel formé en temps de pandémie, ce qui n'existe pas actuellement) et l'avoir en  temps voulu (délai de conception, de fabrication, et de livraison en respectant l'ordre des commandes ), lorsque la pandémie aura été déclarée officiellemen par l'OMS. (Une pandémie se fait en 2 à 3 vagues d'une durée d'environ 1 mois 1/2 à 2 mois interrompues par des périodes de rémission, et la vaccination ne pourra se faire que pour la seconde  vague en espérant que le virus n'ait pas muté ente- temps, comme il le fait pour la grippe saisonnière chaque année.)

Addenda : N'oublions pas que les conséquences d'une pandémie dépassent le cadre d'un problème purement médical, soit à savoir qu'il faut aussi  envisager des problèmes tels que l'interruption des transports internationaux, des transports en communs locaux, la fermeture des crèches, écoles, centre de loisirs, l'interdiction de tout rassemblement (sportif, culturel, social…), la restriction des activités professionnelles non-essentielles, le ravitaillement des stations-service, supermarchés, banques, et l'approvisionnement en énergie, et la liste n'est pas exhaustive. .....

Pourquoi ? Parce que le nombre de personnes actives va chuter grandement par l'augmentation de morbidité  état de maladie), et de mortalité, et que le regroupement des personnes sera déconseillée pour ralentir  la progresson du virus au sein de la population.

En théorie, il existe (comme cela se fait par exemple en France) "H5N1 : Comment la France se prépare à la pandémie ?" (Exercice pandémie grippale 2006 )un comité interministériel chargé d'apporter une solution aux problèmes qui se posent durant une pandémie. Chaque ministère a son représentant, souvent le ministre lui-même chargé d'analyser et de résoudre les impasses dans lesquelles le plonge l'état de pandémie : comment transporter, comment régler le problème de l'enseignement, comment prévenir la délinquance exacerbée (pillage de magasin...) ou les délits, etc . En temps normal, les représentants des ministères se rassemblent pour définir et trouver des solutions à tous ces problèmes, après avoir défini un arbre de décision et avoir tester dans un scénario récapitulatif  (répétition générale).

En France, le comité interministériel est dirigé par le Dr Didier Houssin.
En Belgique, le comité interministériel est dirigé par l'éminent virologue de la KUL, le Pr Van Ranst.

Ces délégués interministériels souvent appelés "monsieur grippe aviaire" par la  population ont la responsabilité de coordonner les réunions interministérielles.

Je termine mon intervention en espérant que la population ou les professionnels qui me lisent soient conscients du problème, qu'il y a des solutions, mais  que l'état providence n'existe pas,et que la passivité est la pire des attitudes.

Je voudrais aussi dire aux responsables qu'un jour ils devront rendre des comptes à la population, car nos vies et nos souffrances sont entre leurs mains. 

Oui, je sais que les responsables politiques ou scientifiques de Belgique me reprocheront de vouloir affoler la population.
Je leur répondrai alors,  que la population doit être formée et informée maintenant, afin  d' affronter au mieux  ce futur        " temps de pandémie", car ce n'est pas lorsque l'ouragan aura franchi nos frontières qu'il faudra expliquer aux gens comment barricader portes et fenêtres.

 

Pandémie grippale : vaccins pour tous

par Laurence Dardenne  de la Libre Belgique

Remarque : Cet article a été écrit au moment où la grippe aviaire était considérée comme la principale candidate à la pandémie.

Depuis lors, les temps ont passé, et l'article ne peut plus  répondre à la situation que nous vivons actuellement ,aux questions que nous nous posons en ce fin de mois d'août 2009.

Il n'en demeure pas moins que tous les articles de ce blog sont encore utiles à lire et peuvent être plein d'enseignement.

Pour lire au quotidien toutes les dernières nouvelles concernant la pandémie à H5N1 en Belqique, je vous conseille de lire un nouveau blog destiné à informer les Belges et le corps médical. Clicquez sur